Wprowadzanie danych nowego użytkownika
Imię / Name
Nazwisko / Surname
NIP / Identyfication Number
Adres / Address
Ulica / Street
Nr domu / Number
Nr mieszkania / Flat
Kod pocztowy / Post Code
Miasto / City
Państwo / Country
Adres do korespondencji (jeśli inny niż powyższy) / Address for correspondance (if different from above)
Wprowadź
Ulica / Street
Nr domu / Number
Nr mieszkania / Flat
Kod pocztowy / Post Code
Miasto / City
Państwo / Country
Wykształcenie / Education
Zawód / Profession
(wybierz)
psycholog, mgr / psychologist, MA
pedagog, mgr / pedagogue, MA
lekarz med. / MD
pielęgniarstwo / nursing
inny / other
Miejsce pracy / Employment
Telefon / Phone
komórkowy / mobile:
stacjonarny / conventional:
Login (E-mail) / Login
Hasło / Password
Powtórz hasło / Repeat password
Rejestrując się potwierdzam, że znam warunki uczestnictwa i odwoływania zgłoszeń oraz że posiadam wykształcenie (jestem studentem) posiadające trwałe zastosowanie w ochronie zdrowia.
Zasady zgłoszeń
Wyrażam zgodę na dopisanie mojego adresu e-mail do sysytemu newsletter
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wypełniając ten formularz i wysyłając go w formie elektronicznej wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzane danych osobowych podanych na niniejszym formularzu i wykorzystywanie ich do wewnętrznych celów statystycznych i marketingowych administratora danych - Polski Instytut Ericksonowski. Jednocześnie masz prawo wglądu do swoich danych, ich poprawienia lub usunięcia.
Tak, wyrażam zgodę
